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痤疮瘢痕的管理:系统综述和证据评估

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【摘要】:
据报道,30%的痤疮患者出现严重瘢痕,虽然这些患者中高达95%为轻度至中度瘢痕。痤疮瘢痕通常是延迟和/或不充分治疗的结果,但尽管进行了适当的药物治疗,仍可能出现。继发于痤疮炎症的胶原蛋白和其他组织损伤导致永久性皮肤纹理改变和纤维化。瘢痕通常需经过一系列的伤口愈合阶段:炎症,肉芽期和重塑期。痤疮瘢痕治疗具有挑战,因为许多治疗仅部分有效,导致患者失望和沮丧。痤疮瘢痕的不利影响不限于外观受损。而且,痤疮
  据报道,30%的痤疮患者出现严重瘢痕,虽然这些患者中高达95%为轻度至中度瘢痕。痤疮瘢痕通常是延迟和/或不充分治疗的结果,但尽管进行了适当的药物治疗,仍可能出现。继发于痤疮炎症的胶原蛋白和其他组织损伤导致永久性皮肤纹理改变和纤维化。瘢痕通常需经过一系列的伤口愈合阶段:炎症,肉芽期和重塑期。痤疮瘢痕治疗具有挑战,因为许多治疗仅部分有效,导致患者失望和沮丧。痤疮瘢痕的不利影响不限于外观受损。而且,痤疮瘢痕也与抑郁症和其他精神疾病、自杀倾向、情绪低落、尴尬、自尊心弱和一般社会障碍有关。
 
  近期,痤疮瘢痕的治疗变得更容易,许多新的方式较旧的治疗疗效更好,安全性更高。满足个体患者需求和适当治疗至关重要。医务人员需要审查治疗方案,包括比较不同治疗方式的疗效和安全性,并与患者建立对治疗结果的现实期望。
 
  1.1痤疮瘢痕类型和严重程度
 
  80%至90%痤疮瘢痕表现为相关胶原蛋白损失(萎缩性瘢痕),而其余表现为胶原蛋白增加(瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕)。萎缩性瘢痕表现为继发于纤维收缩的凹陷。萎缩性痤疮瘢痕可分为厢车样瘢痕、冰锥样瘢痕和碾压样瘢痕(图1)。碾压样瘢痕和厢车样瘢痕可进一步细分为浅表或深部瘢痕。瘢痕的大小(窄≤[3mm]:宽[>3mm])是决定治疗方式的一个因素,特别是涉及手术/运动相关手术时。痤疮瘢痕严重程度分级(表1)是选择适当方式或联合治疗的关键。
 
 
图1,痤疮瘢痕常见类型;厢车样瘢痕、冰锥样瘢痕和碾压样瘢痕均为萎缩性瘢痕
 
 
表1,痤疮瘢痕严重度分级
 
  在本综述中,我们提供了所有单一疗法(包括传统疗法)的全面、基于证据的信息,但重点讨论了最新疗法和联合疗法。
 
  方法
 
  我们在MEDLINE(1946年)和EMBASE(1974年)数据库中搜索截止2017年11月的关于痤疮瘢痕管理的所有语言的出版物,而不管它们的出版状况如何。每个搜索引擎中使用的关键词包括痤疮、萎缩、瘢痕、治疗、手术、干预、治疗、管理和预后。此外,我们还检查了纳入研究的参考文献和综述性文章以供进一步研究。共发现286篇非重复引用文章。所有文章的全文由两位作者(SB,GK)独立评估。我们确定了119项萎缩性瘢痕研究用于证据质量(QOE)评估(图2)。
 
 
图2,用于萎缩性痤疮瘢痕证据质量(QOE)评估的文献和研究的选择流程示意图
 
  2.1证据质量(QOE)分析
 
  我们讨论了现有治疗萎缩性痤疮瘢痕的单模、比较和多模式研究中是否存在较高的QOE。在审查之前确定了审查方法、纳入和排除标准。
 
  纳入标准:由皮肤科医生或有经验的研究者治疗的任何性别,年龄或种族的萎缩性痤疮瘢痕患者的研究。
 
  排除标准:我们排除了仅涉及或主要涉及与痤疮无关的肥大/瘢痕疙瘩或萎缩性疤痕的研究,方法不佳的研究(例如,预后描述不当或评估不佳,或未进行随访),以及小型研究,这些研究可能产生不准确的结果。
 
  两位评估作者独立筛选了研究的具体细节,包括痤疮瘢痕的类型和严重程度,干预措施类型,限制因素,偏见风险和预后测量。报道的参与者瘢痕改善(如果有的话),且是主要结果。QOE分析包括将参与者(splitface组或安慰剂组)分为采取任何治疗方式治疗痤疮瘢痕的随机对照试验(RCT)以及采取干预措施的对照研究(splitface组或安慰剂组),无随机化的对照研究,准实验研究和实验描述性研究。根据Shekelle等人的分级(I-IV级)对QOE进行分级,这相当于AbdelHay等人在最近的Cochrane综述中提出的质量分级;也就是“高”、“中等”、“低”和“非常低”。
 
  3.1QOE评估
 
  QOE分析共包括89项研究(图2;表2,Ib-III级)。如表2所示,单一治疗方式随机对照研究数量有限,但比较和联合治疗随机对照试验的数量较多。虽然随机对照试验检测了一些治疗方式(如微针、聚甲基丙烯酸甲酯填充、自体成纤维细胞注射)(Ib级QOE;推荐等级‘A’),但大多数单一治疗方式研究都进行了II级或III级QOE分析,因为无随机化。虽然有大量的单独激光和射频(RF)研究,但大多数无对照研究(III级QOE)。
 
  3.2不同类型痤疮瘢痕的治疗方法
 
  萎缩性痤疮瘢痕治疗方法可根据治疗方式进行分类;也就是说,瘢痕修复所需的表面重修,提拉/丰盈,收紧或手术切除/组织移除。系统文献检索允许评估常见方式在治疗冰锥样瘢痕、碾压样瘢痕和厢车样瘢痕的疗效(表3)。如表3所示,点阵激光(FL)和RF可治疗所有类型的萎缩性痤疮瘢痕。
 
表3,萎缩性瘢痕各种治疗方式疗效
 
 
  换肤术
 
  4.1微晶磨削术
 
  微晶磨削术是一种微创技术。其有助于改变皮肤纹理,浅表痤疮瘢痕可能受益于更深层次或更积极的治疗。与化学剥脱术相比,它具有某些优势,例如可更好的控制剥脱深度,不适感相对较小,“停机时间”最短。在一项小型随机研究中,微晶磨削术联合氨基乙酰丙酸的光动力疗法(ALA-PDT)治疗效果优于安慰剂光动力学疗法伴微晶磨削术治疗效果。最新进展为表皮剥脱与真皮注射联合治疗;即,在剥脱时或剥脱后立即经皮给药治疗。在一系列病例中,微晶磨削术伴局部类固醇治疗可改善痤疮瘢痕。
 
  4.2皮肤磨削术
 
  皮肤磨削术已应用了几十年,效果良好。该过程除去伴或不伴真皮的表皮,随后的创口重塑导致新的胶原形成,皮肤厚度增加,并增强水合作用和表皮屏障功能。其允许操作者精确确定瘢痕边缘,并可使瘢痕边缘软化。其主要用于边界明显的浅表瘢痕或边界模糊的广泛瘢痕。但,其对冰锥样瘢痕和深层厢车样瘢痕无效,且对中度碾压样瘢痕具有一般至中等疗效。因为它依赖于手术者的技术,安全性不佳,具有不良反应,包括疼痛、红斑、色素沉着、恢复时间长且手术产生瘢痕,因此在治疗痤疮瘢痕时,皮肤磨削术已被FLs取代。
 
  4.3化学剥脱术
 
  剥脱术可改善皮肤纹理,色素沉着和肤色。然而,难以实现对剥脱深度的充分控制。35%的乙醇酸(GA)果酸换肤与20%水杨酸-10%扁桃酸剥脱治疗对冰锥样瘢痕效果相同,但对厢车样瘢痕效果不佳。治疗24周,每两周GA果酸换肤治疗效果优于每日低强度GA乳膏治疗效果。35%三氯乙酸(TCA)中深度剥脱治疗可改善痤疮瘢痕,并且V-VI型皮肤患者停工时间短。Leheta等人的一项研究结果显示,20%TCA剥脱术联合微针疗法与1540nm非剥脱点阵铒:玻璃激光治疗痤疮瘢痕的效果一样。在一项对比研究中,一疗程苯酚剥脱疗法与四次20%TCA联合皮肤微针治疗的疗效相同。据报道,中深层化学剥脱疗法(如35%TCA)存在类似风险,尤其是皮肤类型为IV-VI的患者。
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